Hoja de Registro de Socio
   

 
Nombre
 Primer:
 Apellido Pat:
 Apellido Mat:
 
Dirección Postal
 Linea1:
 Linea2:
 Ciudad:
 País:
 Código
 Postal:
 
Teléfonos
 Residencial:
 Trabajo:
 
Fecha de nacimiento
 Día:
 Mes:
 Año:
 
Información Adicional
 E-mail
  
 Deseo:
Hacerme socio  ($20.00 anuales)
Hacer un donativo
Ser voluntario o ayudar de alguna manera a la Asociación
 
Pago con Tarjeta de Credito
 Tipo Tarjeta Visa MC
 Num Tarjeta
 Fecha  Expiración
 Código de  Seguridad
 Firma Autorizada:

*Favor de llenar la hoja, imprimir y enviarla por correo con su pago a:
Asociación Puertorriqueña de Diabetes
PO BOX 19445
San Juan, PR  00910-1445